Vyšetřování nehod / incidentu je klíčovým prvkem vašeho bezpečnostního programu
Šetření incidentu je důležitou součástí programů ochrany zdraví a bezpečnosti při práci a je nezbytnou součástí budování úspěšné kultury bezpečnosti práce.
Tento přehled vyšetřování nehod je obecného charakteru, jehož cílem je poskytnout přehled o procesu bez ohledu na příslušnost.
Důvody, proč provádět vyšetřování incidentů, často zahrnují:
- Splnění právních požadavků
- Posouzení souladu se zavedenými bezpečnostními postupy
- Předcházení budoucím nehodám podobného charakteru
- Umožnění zpracování nároků zaměstnanců na náhradu škody
- Demonstrace zájmu o zaměstnance
Po kroku zpět může být nehoda popsána jako neúmyslná událost, která má za následek zranění nebo poškození majetku. Incident může být popsán jako neúmyslná událost, která nevede k poškození nebo poškození majetku. Navíc nebezpečí může být popsáno jako možnost ublížit, zatímco riziko je definováno jako pravděpodobnost skutečného poškození. Jiné pojmy jako "blízká chyba" se používají k popisu událostí, které by mohly snadno skončit jako vážné nehody.
Některé jurisdikce se vyhýbají použití pojmu "nehoda", protože druhý termín vyvozuje, že událost nemohla být vyloučena. Rozhodli se místo toho použít "incident" a poukázali na to, že většina událostí je předvídatelná a lze je předcházet. V míře, ve které je riziko vedeno, existuje menší šance na vznik nehody.
Hloubka šetření by měla odpovídat závažnosti situace, pokud jde o skutečné nebo potenciální zranění.
Hledáte-li zjistit kořenovou příčinu
V minulosti se vyšetřování nehod obvykle zaměřovalo na přidělení viny spíše než na zjištění základní příčiny, která by mohla v budoucnu snížit pravděpodobnost podobné nehody.
Výběr vyšetřovacího týmu
Vyšetřování by měl provádět někdo, kdo je na pracovišti obeznámen, stejně jako někdo, kdo byl vyškolen v procesu vyšetřování nehod. Typicky se jedná o přímého nadřízeného, ačkoli úroveň řízení účasti bude často ovlivněna závažností havárie. Čím závažnější je nehoda, tím větší pravděpodobnost, že se budou účastnit vedoucí pracovníci. Účast pracovníků rovněž pomáhá při účinném vyšetřování. Tito pracovníci by měli být obeznámeni s prováděnou prací. Patří sem, mimo jiné, zástupce v oblasti ochrany zdraví a bezpečnosti, zástupci odborů nebo jiní. Kromě toho mohou být vyzváni k účasti i externí odborníci. Šetření jsou posílena perspektivami ostatních, kteří mají znalosti o pracovišti a vyšetřovacích postupech.
Proces vyšetřování incidentů
Proces vyšetřování incidentu zahrnuje šest důležitých kroků. Tyto zahrnují:
- Vyšetřování nehody
- Identifikace přímých a příčinných příčin
- Zveřejnění zjištění
- Vypracování plánu nápravných opatření
- Implementace
- Následná kontrola a revize podle potřeby
Včasné vyšetřování
Aby bylo možné provést řádné počáteční šetření, měla by se uskutečnit co nejdříve po nehodě. Obecné dodávky užitečné pro vyšetřovatele budou zahrnovat takové předměty jako kamera, barrier tape measure, baterka, papír, vyšetřovací formulář a tužka. Počáteční šetření bude zahrnovat zajištění scény co nejvíce po pomoci poškozenému pracovníkovi, zachycení fyzických důkazů a následném pohovoru s pracovníky.
Šest W je jedna jednoduchá, ale osvědčená metoda, která pomáhá terénním vyšetřovatelům sestavit pevné pochopení události:
- Kdo to je?
- Co se stalo?
- Kde se to stalo?
- Kdy se to stalo?
- Proč se to stalo?
- Jak se to stalo?
Objevování okamžitých a kořenových příčin
Faktory na pracovišti jsou posuzovány tak, aby zjistily, zda přispívají faktory. Mezi tyto faktory patří:
- Lidské faktory
- Materiální faktory
- Faktory prostředí
- Faktory systému řízení
- Pracovní / procesní Faktory úlohy
Při určování příčiny incidentu je často snazší identifikovat bezprostřední příčinu spíše než hlavní příčinu. S ohledem na tuto skutečnost je jedním z běžně používaných přístupů využití techniky Three Why. Například okamžitou příčinou klouzání zaměstnanců může být mokrá podlaha (proč se zaměstnanec ubližuje). Dalším důvodem proč může být "Proč byla podlaha mokrá". Když zjistíte, že organická recyklační nádoba uniká tekutinou, další otázkou může být "Proč je únik odpadu?" Prostřednictvím takového procesu může být doporučením výboru opravte nebo vyměňte koše tak, aby nedošlo k úniku. Navíc vyšetřovatelé mohou doporučit dočasná opatření ke snížení rizika, dokud nebudou vyměněny koše - možná přemístění košů. Dalším doporučením může být naplánovaná kontrola kontejnerů, aby se zajistilo, že netěsní.
Zatímco toto bylo poměrně jednoduché ilustrace, techniky jako šest W a tři proč mohou být použity k vyšetřování mnoha nehod v souvislosti se základními vyšetřovacími kroky uvedenými výše.
Zdroje pro vyšetřování nehod
Dva užitečné zdroje pro vyšetřování nehod patří OSHA a WorkSafe Alberta Incident Investigation Guide .